Características do herpes simples na pele peribucal e semimucosa labial: caminhos do diagnóstico preciso Na manifestação do herpes simples labial em pacientes imunocompetentes podem ser distinguidos os 3 períodos clínicos da doença: (1) prodrômico, (2) clínico ativo e (3) reparatório. Algumas doenças apresentam manifestações clínicas iniciais, como certos sinais e sintomas, que se antecipam ao quadro ativo da doença. A essa forma mais precoce da doença atribui-se o nome de período prodrômico.
O Período Prodrômico do herpes simples recorrente peribucal ocorre até 24 horas antes da doença se manifestar explicitamente e se caracteriza pela sutileza. A identificação desse período permite antecipar-se à manifestação clínica exuberante, prevenindo-se de lesões maiores e desconfortáveis. Quando as lesões herpéticas são diagnosticadas no período prodrômico e a terapêutica aplicada, os resultados são muito melhores e as lesões clinicamente ativas podem até ser evitadas.
O portador de herpes simples recorrente labial pode prever com antecedência de até 24 horas o aparecimento das vesículas e bolhas, pois detecta a sintomatologia: o local fica dolorido nas primeiras 12 horas, depois torna-se discretamente edemaciado, com prurido e ardência. Quase sempre, junto com estes sintomas, o local apresenta-se eritematoso e quente. Pode-se afirmar que o paciente herpético recorrente labial sabe hoje que amanhã terá lesões recorrentes, ou seja, “no dia seguinte haverá as primeiras vesículas e bolhas”.
Os vírus do herpes simples, quando entram pela primeira vez na pele e mucosas queratinizadas ulceradas ou ainda nas mucosas não queratinizadas íntegras, penetram no interior das células epiteliais e nelas se replicam, multiplicando de forma exponencial o número de partículas. No tecido conjuntivo, essas partículas virais ganham acesso aos filetes nervosos e, através deles, “viajam” até o gânglio neural – no caso da cabeça, o mais comumente afetado é o trigeminal. Esse primeiro contato se dá, em geral, até os 5 anos de idade em praticamente todas as crianças que vivem em condições urbanas. Os Herpesvirus hominis permanecem latentes por muitos anos nos gânglios neurais. Também há evidências de que os genes virais ficariam transcritos nas células epiteliais e a reativação dependeria apenas desse fenômeno, e não da latência ganglionar.
Quando fatores desencadeantes atuam na puberdade e vida adulta, quebram o estado de latência e os vírus novamente “viajam” no nervo, agora de forma inversa, e chegam à pele e/ou mucosa, voltando a parasitar as células epiteliais, nas quais usam sua maquinaria biológica para multiplicar, de novo, de forma exponencial, o número de partículas que, em sua maioria, voltam a ficar latentes nos filetes e gânglios neurais da região, ou trigeminal, no caso da cabeça.
Os sinais e, principalmente, os sintomas do período prodrômico representam repercussões das alterações estruturais e funcionais dos filetes neurais e das células epiteliais locais nos primeiros momentos da replicação neural nos seus interiores.
Isso talvez explique a ardência e o prurido local que, no conjunto, podem ser chamados de parestesia local.
Uma em cada quatro manifestações de recorrência do herpes simples peribucal tende a abortar as lesões vesiculares e bolhosas, regredindo espontaneamente, sem qualquer tratamento, ou seja, não evolui para o período clínico ativo.
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| Periodo Clinico Ativo |
O Período Clínico Ativo sucede o período prodrômico na pele peribucal e semimucosa labial eritematosa e hipertérmica com o aparecimento das primeiras pápulas, que evoluem rapidamente para vesículas e bolhas cheias de líquido citrino, que representa um exsudato inflamatório seroso. A diferença entre vesículas e bolhas está no seu tamanho; acima de 3mm de diâmetro as lesões vesiculares podem ser consideradas bolhas. O período clínico ativo dura entre 2 e 4 dias e as lesões recorrentes peribucais e labiais são predominantemente constituídas por vesículas agrupadas em forma de cachos ou ramalhetes, especialmente nas comissuras. Com relativa frequência, o herpes simples recorrente labial pode se apresentar na forma de apenas uma ou algumas bolhas, muitas vezes volumosas. As manifestações clínicas são localmente dolorosas, especialmente durante a movimentação ou manipulação do local afetado. O prurido, eventualmente, estabelece-se como um sintoma secundário.
No conteúdo das vesículas têm-se numerosos leucócitos polimorfonucleares e milhões de partículas virais, além de células epiteliais individualizadas ou em grupos sinciciais, como células gigantes multinucleadas ou células de Tzanck.
A manipulação das lesões herpéticas no período clínico ativo tem alto risco de contaminação, pela grande quantidade de partículas virais no conteúdo vesicular/bolhoso. Dessa forma, o paciente deve ser orientado a, rapidamente, enxugar o conteúdo vesicular quando rompimentos acontecerem, pois podem contaminar áreas vizinhas.
A limpeza das lesões rompidas deve ser realizada com gaze ou lenços descartáveis de papel e o material utilizado dispensado, embrulhado em saquinhos plásticos hermeticamente fechados, pois pode contaminar quem manipulá-los imediatamente após seu descarte.
A multiplicação viral no interior das células epiteliais e neurais inicia-se muito antes do aparecimento das lesões, ou seja, o tratamento para impedir a replicação viral deve ser o mais precoce possível, preferencialmente no período prodrômico.
A grande quantidade de partículas virais no interior das vesículas e bolhas talvez explique porque, depois do seu rompimento, há uma melhora considerável do quadro clínico, independentemente de tratamento ou do tipo de tratamento promovido localmente, mesmo que na forma de placebo.
A manipulação intencional ou não das lesões deve ser evitada por parte do paciente ou familiares, pois quando as mãos contaminadas são levadas a outras partes do corpo, especialmente mucosas e olhos, promovem lesões herpéticas secundárias em outros locais, por autoinoculação. Uma evidência chocante: 67% das pessoas com herpes simples labial recorrente ativo têm o vírus em suas mãos.
As lesões herpéticas secundárias peribucais podem ser contaminadas secundariamente por bactérias estafilococos e estreptococos advindas do ar, da saliva ou das mãos. Nesses casos, as vesículas e bolhas se transformam em pústulas, ou seja, seu conteúdo seroso se transforma em exsudato purulento. Essa transformação muda consideravelmente a forma de tratamento.
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| Periodo Reparatório |
O Período Reparatório estabelece-se quando as vesículas e bolhas reduzem, gradativamente, de volume e o exsudato seroso é reabsorvido, desde que não tenham sido rompidas anteriormente. O local, agora seco, apresenta-se recoberto por escamas e crostas amareladas e/ou escuras que duram, em média, de 2 a 4 dias e caracterizam o período reparatório. Nessa fase, as lesões apresentam um número muito reduzido de vírus, mas podem ser ainda contagiosas, especialmente porque aproximadamente 10% das pessoas ainda continuam liberando partículas virais mesmo depois das lesões resolvidas.
Muito embora o risco de contaminação seja mais reduzido no período reparatório, durante as manobras clínicas de um atendimento odontológico ainda se pode abrir as lesões, com rachaduras e sangramentos nas lesões ressecadas do herpes simples recorrente peribucal.
